MAKALAH ILMU KEPERAWATAN DASAR 1 “ ANALISIS DATA, DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN INTERVENSI”

MAKALAH

ILMU KEPERAWATAN DASAR 1

“ ANALISIS DATA, DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN INTERVENSI”

EDITED BY:

SAHRIL NOVIANTO

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN

STIKES BINA SEHAT PPNI

MOJOKERTO

2015

Kata Pengantar

Puji syukur kita panjatkan kehadirat Tuhan YME, karena atas berkat rahmat dan hidayahNyalah, kami  dapat menyusun makalah yang bertemakan tindakan keperawatan dimana kami mengambil salah satu pokok bahasan dalam kesehatan yaitu analisis data, diagnosa keperawatan dan intervensi.

Dalam makalah yang kami susun ini terdapat beberapa materi tentang mengenal analisis data, diagnosa keperawatan dan intervensi yang dimana tema tersebut merupakan materi awal seorang perawat.

Makalah ini telah diusahakan untuk dapat diselesaikan dengan sebaik mungkin, namun kami sebagai penyusun menyadari bahwa tidak ada karya yang sempurna, untuk itu semua kritik dan saran dari para pembaca sangat kami harapkan, sebagai bahan untuk penyempurnaan dimasa yang akan datang.

Semoga makalah ini bermanfaat bagi para pembaca serta mendapat Ridha disisi Allah, dan dapat menjadi salah satu referensi dalam ilmu kesehatan.

BAB 1

PENDAHULUAN

1.1  LATAR BELAKANG

Sebagai suatu aspek yang terpenting dalam proses keperawatan, perumusan diagnosa keperawatan ini sangatlah vital untuk dilakukan.

Diagnosis Keperawatan merupakan keputusan klinik tentang respon individu, keluarga dan masyarakat tentang masalah kesehatan aktual atau potensial, dimana berdasarkan pendidikan dan pengalamannya, perawat secara akontabilitas dapat mengidentifikasi dan memberikan intervensi secara pasti untuk menjaga, menurunkan, membatasi, mencegah dan merubah status kesehatan klien (Carpenito, 2000; Gordon, 1976 & NANDA).

Diagnosis keperawatan ditetapkan berdasarkan analisis dan interpretasi data yang diperoleh dari pengkajian keperawatan klien. Diagnosis keperawatan memberikan gambaran tentang masalah atau status kesehatan klien yang nyata (aktual) dan kemungkinan akan terjadi, dimana pemecahannya dapat dilakukan dalam batas wewenang perawat. Sehingga perawat bisa menentukan intervensi yang akan dilakukannnya untuk proses penyembuhan pasien.

Sehingga dalam makalah ini kami menggunakan tema yang berhubungan dengan latar belakang masalah diatas yaitu “ analisa data, diagnosa keperawatan dan intervensi”

1.2  RUMUSAN MASALAH

1.      Apa pengertian analisis data ?

2.      Bagaimana cara pengelompokan data ?

3.      Apa contoh dari analisa data ?

4.      Bagaimana cara identifikasi masalah klien?

5.      Apa saja langkah – langkah dalam menulis analisis data?

6.      Bagaimana cara perumusan masalah dan prioritas?

7.      Apa pengertian dari diagnosa keperawatan?

8.      Apa perbedaan diagnosa medis dan diagnosa keperawatan?

9.         Apa Langkah-langkah menentukan diagnonsa keperawatan?

10.  Bagaimana pedoman penulisan diagnosa keperawatan?

11.  Apa tujuan dari diagnosa keperawatan?

12.  Apa saja manfaat diagnosa keperawatan?

13.  Bagaimana dokumentasi perencanaan asuhan keperawatan?

14.  Bagaimana proses diagnostik?

15.  Apa pengertian intervensi?

16.  Apa saja manfaat intervensi?

17.  Apa saja tipe dari intervensi?

18.  Bagaimana pemilihan intervensi?

19.  Apa saja fase intervensi?

20.  Bagaimana menentukan tujuan jangka panjang?

21.  Bagaimana menentukan tujuan jangka pendek?

22.  Bagaimana pedoman hasi identifikasi?

23.  Bagaimana langkah – langkah menentukan intervensi?

1.3  TUJUAN

1.      Untuk mengetahui apa itu analisis data

2.      Untuk mengetahui cara pengelompokan data

3.      Untuk mengetahui contoh dari analisa data

4.      Untuk mengetahui cara identifikasi masalah klien

5.      Untuk mengetahui langkah – langkah dalam menulis analisis data

6.      Untuk mengetahui cara perumusan masalah dan prioritas

7.      Untuk mengetahui pengertian dari diagnosa keperawatan

8.      Untuk mengetahui perbedaan diagnosa medis dan diagnosa keperawatan

9.      Untuk mengetahui langkah – langkah menentukan diagnosa keperawatan.

10.  Untuk mengetahui pedoman penulisan diagnosa keperawatan.

11.  Untuk mengetahui tujuan dari diagnosa keperawatan.

12.  Untuk mengetahui Apa saja manfaat diagnosa keperawatan.

13.  Untuk mengetahui Bagaimana dokumentasi perencanaan asuhan keperawatan.

14.  Untuk mengetahui proses diagnostik.

15.  Untuk mengetahui pengertian intervensi.

16.  Untuk mengetahui manfaat intervensi.

17.  Untuk mengetahui tipe – tipe dari intervensi.

18.  Untuk mengetahui Bagaimana pemilihan intervensi.

19.  Untuk mengetahui Apa saja fase intervensi.

20.  Untuk mengetahui tujuan jangka panjang.

21.  Untuk mengetahui jangka pendek.

22.  Untuk mengetahui Bagaimana langkah – langkah menentukan intervensi.

BAB II

PEMBAHASAN

2.1 ANALISIS DATA

A.    Pengertian

Selama pengkajian, data dikumpulkan dari berbagai sumber, divalidasi dan diurut ke dalam kelompok yang membentuk pola. Data dasar secara kontinu direvisi sejalan dengan terjadinya perubahan dalam status fisik dan emosi klien. Hal ini juga mencakup hasil pemeriksaan laboratorium dan diagnostik. Selama langkah ini perawat menggunakan pengetahuan dan pengalaman, menganalisis dan mengintrepretasi, dan menarik konklusi tentang kelompok dan pola data (Banner, 1984; Carnevalli et al, 1984; Carlson et al 1991; Bandman & Bandman, 1995). 

B.     Pengelompokan Data

Analisa data mencakup mengenali pola atau kecenderungan membandingkan pola ini dengan pola kesehatan yang normal, dan menarik konklusi tentang respon klien (lihat tabel di bawah). Perawat memperhatikan pola atau kecenderungan sambil memeriksa kelompok data.jika hubungan diantara pola – pola tersebut teridentifikasi, maka daftar masalah atau kebutuhan yang berpusat pada klien mulai muncul.

C.    Contoh Aanalisis Data

CONTOH ANALISA DATA

Kenali pola (kelompok batasan karakteristik) §      Tidak defekasi selama 4 hari §      Defekasi nyeri dengan mengejan §      Feses terakhir kecil dan keras §      Abdomen keras dan distensi

Bandingkan dengan standar normal §      Feses lunak, dan berbentuk setiap hari §      Defekasi tidak nyeri §      Abdomen lunak, tidak distensi

Buat konklusi pertimbangan §      Masalah eliminasi feses

Mengorganisasi dan mengidentifikasi pola secara kritis ditunjukkan dalam contoh berikut ini. Rambut yang berwarna abu-abu saja tidak harus mempunyai arti bahwa orang teersebut sudah tua. Namun demikian, rambut yang berwarna abu-abu, kulit keriput, bercak penuaan, dan cara berjalan yang lambat adalah kelompok dari data yang nencirikan pola dikenal sebagai orang berusia sudah tua.

Pola yang teridentifikasi dibandingkan dengan standar normal. Perawat menggunakan norma yang diterima secara umum, seperti nilai-nilai norma pemeriksaan laboratorium dan diagnostik, dan pengetahuan professional sebagai dasar untuk perbandingan dan penilaian. Ketika membandingkan pola, perawat memutuskan apakah tanda dan gejala yang dikelompokkan termasuk dalam standar normal (Gordon, 1994). Batasan karakteristik yang berada diluar norma sehat membentuk dasar untuk identifikasi masalah.

            Analisa berarti mengkaitkan ,menghubunbgkan data yang diperoleh dengan konsep,teori,prinsip relevan untuk mengetahui masalah kesehatan pasien.Oleh karena itu analisa data dilakukan dengan :

a.                   Mengesahkan data

b.                  Mengelompokan data

c.                   Membandingkan dengan standart

d.                  Menentukan kesejengan

e.                   Menginterpretasi kesenjangan

f.                   Membuat kesimpulan tentang kesenjangan (masalah )

D.    Identifikasi Masalah Klien

Sebelum melakukan diagnosa keperawatan, perawat mengidentifikasi masalah perawatan kesehatan umum klien. Sebagai contoh, setelah menerima sekelompok data seperti dispnea, peningkatan frekuensi pernafasan dan batuk, perawat dapat mengenali bahwa klien mempunyai masalah pernafasan umum. Namun begitu sebelum perawat mendapat perawatan secara efektif, masalah harus ditetapkan secara lebih spesifik. Ketika mengidentifikasi masalah ini, perawat mempertimbangakan semua data pengkajian dan memfokuskan pada data abnormal dan yang berkaitan (Gordon, 1994). Mungkin akan membantu bagi perawat yang tidak berpengalaman untuk berfikir tentang fase identifikasi ini sebagai msalah perawatan kesehatan umum dan perumusan diagnosa keperawatan sebagai masalah perawatkesehatan yang lebih spesifik. Perawat beralih dari sifatnya yang umum ke yang lebih spesifik.

Untuk mengidentifikasi kebutuhan klien, perawat harus lebih dulu menentukan apa masalah kesehatan klien dan apa masalah tersebut aktual atau potensial. Masalah kesehatan aktual adalah masalah yang dirasakan atau yang dialami oleh klien, seperti gangguan pola tidur yang berhubungan dengan lingkungan yang bising. Suatu masalah kesehatan berisiko mewaspadakan perawat pada pentingnya intervensi pencegahan (Gordon, 1994). Faktor risiko untuk diagnosa keperawatan atau berisiko menunjukkan situasi yang meningkatkan kerentanan klien atau kelompok terhadap suatu penyakit atau kecelakaan (Carpenito, 1995). Sebagai contoh, selama perjalanan selama pasca operatif, perokok yang kelebihan berat badan berisiko terhadap bersihan jalan nafas tidak efektif yang berhubungan dengan nyeri insisi.

Langkah identifikasi masalah membawa perawat lebih dekat untuk membentuk diagnosa keperawatan. Dengan membuat analisi umum dari data yang dikelompokkan membantu perawat dapat mengenali masalah spesifik dan kemudian membuat diagnosa keperawatan.   

E.     Langkah - langkah analisis permasalahan

1)      Susunlah pengelompokan data – data yang telah diorganisasi terdahulu secara sistematis dan logis sesuai dengan teori atau model tertentu

2)      Identifikasi kesenjangan data – data tersebut dengan pedoman teori standar. Hal ini sering disebut kesenjangan antara “kenyataan” dan “seharusnya” terjadi, kesenjangan ini merupakan permasalahan diaknosa.

3)      Apabila jenis permasalahan tersebut banyak maka tentukan urutan prioritas permasalahan tersebut.

4)      Identifikasikan kekuatan dan kelemahan atau kekuatan dari data – data tersebut. Kemungkinan – kemungkinan kekawatiran yang akan dijumpai adalah

a)      Tidak ada kekawatiran berarti status kesehatannya baik.

b)      Tidak ada kekawatiran tetapi ada potensi masalah

c)      Ada kekawatiran tetapi klien dapat mengatasinya sendiri.

d)     Ada kekawatiran namun diperlukan pemeriksaan diagnostik lanjutan.

e)      Ada kekawatiran yang memberatkankesanggupan klien untuk mengatasinya.

f)       Ada kekawatiran dimana klien memerlukan bantuan untuk mengatasinya.

g)      Ada kekawatiran yang kritis terhadap klien.

5)      Dari kekawatiran tersebut tentukan status masalahnya apakah aktual, atau potensial.

6)      Identifikasi penyebab masalah tersebut atau hubungan sebab dan akibat dari permasalahan.

7)      Identifikasikan kemampuan dan data yang menunjang asuhan keperawatan yang akan di lakukan.

Data	Analisa data	Alternatif masalah

F.      Perumusan masalah dan prioritasnya

            Dari analisis data disusunlah alternatif masalah. Masalah adalah kesenjangan dari apa yang seharusnya (standar, nilai normal, petunjuk teknis dan lain – lain), dengan apa yang senyatanya (kejadian yang ada atau data yang ada informasi yang ada dan lain – lain). Contoh  seharusnya tekanan darah normal Bapak A : 130/90, akan tetapi kenyataannya 180/130, maka terjadi kesenjangan 50/40 lebih tinggi, jadi perumusannya Bapak “A” menderita tekanan darah tinggi dengan tekanan darah 180/130

2.2  DIAGNOSA KEPERWATAN

A.    Pengertian

1.      YURA

Diagnosa keperawatan adalah pernyataan atau kesimpulan yang diambil dari pengkajian tentang status kesehatan pasien

2.      American Nursing Association(ANA)

Diagnosa keperawatan adalah respon individu pada masalah kesehatan yang aktual dan potensial. Masalah aktual adalah masalah yang ditemui  pada waktu pengkajian. Masalah potensial adalah masalah yang mungkin timbul kemudian

3.      Lu Verne Wollf RN.MA

Diagnosa keperawatan adalah pernyataan yang menggambarkan masalah spesifik yang berkaitan dengan keadaan kesehatan seseorang dan didasarkan pada penilaian keperawatan yang bercorak negatif .

4.      Gordon

Diagnosa keperawatan adalah diagnosa yang dibuat oleh perawat profesional yang menggambarkan tanda-tanada dan gejala-gejala yang menunjukkan masalah kesehatan yang dirasakan pasien yang mampu ditolong oleh perawat berdasarkan jenjang pendidikannya

5.      Christin S. Ibrahim

Diagnosa keperawatan adalah suatu pernyataan yang jelas, padat, dan pasti tentang status dan masalah kesehatan pasien yang dapat ditanggulangi oleh tindakan keperawatan.

6.      Edel

Diagnosa keperawatan adala suatu keadaan kesehatan pasien secara menyeluruh dengan ciri-ciri:

·         Adanya masalah kesehatan pasien yang memberikan bantuan untuk mempertahankan dan meningkatkan kesehatannya atau meninggal dunia dengan damai

·         Diagnosa keperawatan yang menggambarkan hal-hal sebagai berikut:

ü  masalah kesehatan aktual

ü  masalah kesehatan potensial

ü  perkembangan perilaku pasien

7.      Departemen kesehatan(Pusdiklat Dep.kes) 1997.

Diagnosa keperawatan adalah peryataan yang jelas, singkat,dan pasti tentang masalah pasien serta pengembangannya yang dapat dipecahkan atau diubah melalui tindakan keperawatan

8.      Keperawatan adalah diagnosis dan terapi respon manusia terhadap masalah-masalah kesehatan yang sifatnya aktual dan potensial. (ANA, 1980 hlm.9)

9.      Diagnosis keperawatan adalah penilaian klinis tentang respon individu, keluarga, atau komunitas terhadap masalah-masalah kesehatan atau proses kehidupan yang sifatnya aktual atau  potensial. (NANDA)

10.  Diagnosis keperawatan memberikan dasar dalam pemilihan intervensi keperawatan untuk mencapai hasil yang menjadi akuntabilitas perawat  (Carroll-johnson, 1993,hlm. 306).

 kesimpulan

diagnosa keperawatan adalah suatu pernyataan yang singkat ,tegas,jelas tentang respon klien terhadap masalah kesehatan penyakit tertentu yang aktual dan potensial karena ketidaktahuan, ketidakmauan,atau ketidakmampuan pasien mengatasi sendiri yang membutuhkan tindakan keperawatan untuk mengatasinya.

Dari pengertian diatas perlu diperjelas beberapa hal antara lain:

a.       Suatu pernyataan singkat, tegas dan jelas

Pernyataan tersebut didasarkan hasil pengumpulan data dan evaluasi data yang dilakukan dengan sistematis, praktis, etis dan profesional oleh tenaga keperawatan yang mampu untuk itu.

b.      Respon klien terhadap masalah kesehatan dan penyakit tertentu

c.       Masalah kesehatan/ diagnosis medis tidah sama dengan masalah keperawatan/ diagnosa keperawatan. Aktual adalah diagnosa keperawatan yang menjelaskan masalah nyata yang ada saat pengkajian. Misal S= 40 ⁰C , turgor kulit jelek

d.      Potensial adalah diagnosa keperawatan yang menjelaskan masalah nyata yang akan terjadi, bila tindakan keperawatan tidak dilakukan. Jadi masalahnya belum ada tapi penyebabnya sudah ada. Misal : kemungkinan fungsi seksual terganggu sehubungan dengan dampat tindakan hytreotomi.

e.       Karena ketidaktahuan, ketidakmampuan, dan ketidak mauan

1.      Ketidak tahuan disini dimaksudkan ketidak tahuan tentang bagaimana mengatasi kebutuhan hidupnya sehari- hari yang berkaitan dengan kesehtannya

2.      Ketidak mauan disis dimaksudkan dengan ketidak mauan pasien untuk mengatasi masalah kebutuhan hidupnya sehari-hari yang berkaitan dengan kesehatannya. Misal: tidak mau minum obat sehubungan dengan penyakitnya, tidak mau minum sehubungan dengan dirinya kekurangan cairan

3.      Ketidak mapuan disini dimaksudkan adalah ketidak mampuan pasien untuk mengatasi masalah kebutuhan hidupnya sehari-hari yang berkaitan dengan kesehatannya, misal: tidak mampu mandi sendiri, tidak mampu memenuhi O2,

f.       Membutuhkan bantuan tindakan keperawatan dimaksudkan apabial px tidak mampu sendiri maka membutuhkan intervensi keperawatan untuk mengatasinya.

B.     Perbedaan Diagnosa Medis dan Diagnosa Keperawatan

Diagnosa medis		Diagnosa keperawatn
1.	Berfokus kepada faktor – faktor yang bersifat pengobatan penyakit.	1.	Berfokus pada reaksi pasien terhadap penyakit, tindakan medis dan faktor – faktor lain yang sangat bervariasi.
2.	Berorientasi pada keadaan patologis.	2.	Berorientasi pada kebutuhan individu.
3.	Cenderung tetap, mulai sakit sampai sembuh / menginggal dunia.	3.	Cepat berubah sesuai dengan perubahan respon pasien.
4.	Mengarah kepada tindakan medis yang sebagian dilimpahkan kepada perawat.	3.	Mengarah kepada fungsi mandiri perawat dalam melaksanakan tindakan perawatan dan evaluasi.
5.	Diagnosis medis melengkapi diagnosis keperawatan.	5.	Diagnosis keperawatan melengkapi diagnosa medis.

            Apabila penyebab yang spesifik dari penyakit diketahui, maka diagnosis medis dapat menjadi dasar diagnosa keperawatan misalnya:

1.      Kecemasan Ny. A sehubungan dengan M.Ci

2.      Rasa nyeri Tn.I sehubungan ulkus peptikum

3.      Kecenderungan terjadi infeksi pada Ny.I sehubungan dengan leukimia akut

4.      Kecenderungan terjadi luka pada Tn.A sehunungan denag katarak.

C.    Langkah-langkah menentukan diagnonsa keperawatan:

1.Klasifikasi data

            Pengelompokan data didasarkan atas kriteria permasalahan kesehatannya.setelah data dikelompokkan maka perawat dapat menidentifikasi masalah keperawatan klien dan merumuskannya.Pengelompokan data dapat disusun berdasarkan “pola respon manusia (taksonomi NANDA)”

2.Interprestasi data

a.       Menentukan kelebihan klien

b.      Menentukan masalah klien

c.       Menentukan masalah klien yan pernah dialami

d.      Penentuan Keputusan

1)      Tidak ada masalah tetapi perlu peningkatan status dan fungsi  (kesejahteraan)

·         Tidak ada indikasi respon keperawatan

·         Meningkatnya status kesehatan dan kebiasaan

·         Adanya inisiatif promosi kesehatan untuk meningkatkan derajat kesehatan yang optimal

2)      Masalah yang kemungkinan

·         Pola mengumpulkan data yang lengkap untuk memastikan ada atau tidaknya masalah yang diduga

3)      Masalah aktual atau resiko atau sindrom

·         Tidak mampu merawat karena klien menolak masalah dan pengobatan

·         Mulai desain Perencanaan,pelaksanaan,dan evaluasi  untuk mencegah ,menurunkan atau menyelesaikan masalah

4)      Masalah kolaboratif

Masalah kolaboratif adalah komplikasi fissiologi yang diakibatkan dari patofisiologi,berhubungan dengan pengobaatan,dan situasi yang lain.Tugas perawat adalah memonitor untuk mendeteksi status klien dan kolaboratif dengan tenaga ,medis gna pengobatan yang tepat(Carpenito,2000)

·         Konsultasikan dengan tenaga kesehatan profesional yang kompeten dan bekerja secara kolaboratif pada maslah tersebut

3.Validasi data

            Begitu diagnosa keperawatan disusun ,maka harus dilakukan validasi secara akurat yang dilakukan bersama klien/keluarga dan atau masyarakat.Menurut price ada beberapa indikasi pertanyaan tentang respon yang menentukan diagnosa keperawatan :

a.       Apakah data dasar mencukupi,akurat dan berasal  dari beberapa konsep keperawatan?

b.      Apakah  data yang signifikan menunjukkan gangguan pola?

c.       Apakah ada data-data subyektif dan obyektif yang mendukung terjadinya gangguan pola pada klien?

d.      Apakah diagnosa keperawatan yang ada berdasarkan pemahaman ilmu keperawtan dan keahlian klinik?

e.       Apakah diagnosa keperawatan yang ada dapat dicegah,dikurangi dan diselesaikan dengan melakukan tindakan keperawatan yang independent?

D.Pedoman Penulisan Dokumentasi Diagnosa Keperawatan

Persyaratan utama dalam dokumentasi diagnosi keperawatan adalah :

1.      Diagnosa keperawatan adalah suatu pernyataan singkat, tegas, tentang keputusan perawat yang berkaitan dengan respon manusia terhadap masalah kesehatan yang aktual dan potensial.

2.      Diagnosa keperawatan harus akurat, dan spesifik dengan menggunakan proses pemecahan masalah yang didasarkan pada:

a.       Identifikasi masalah, gangguan kesehatan atau kebutuhan pelayanan yang sering disebut problem (P)

b.      Mencari dan menentukan penyebab permasalahan yang sering disebut etiologi (E)

c.       Menentukan tanda gejala dari masalah tersebut yang sering disebut symptom (S)

Dengan kata lain rumus penulisan diagnosa keperawatan adalah

DK= P+E+S

                        CONTOH:

 gangguan aktivitas jalan (P) sehubungan dengan pemasangan perban pada tungkai (E) yang ditandai denag rasa nyeri didaerah tungkai (S)

d.      Kadang kadang (S) tidak tampak maka rumusnya

DK=P+E

Contoh: diare(P) sehubungan dengan makanan pedas(E)

e.       Kadang-kadang (E) tidak ditemukan. Maka rumusnya

DK=P+S

Contoh: diare(P) yang ditandai dengan BAB cair lebih dari 5x(S)  Merumuskan diagnosa keperawatan

Perumusan diagnosa keperawatan didasarkan pada identifikasi kebutuhan klien. Bila data pengkajian mulai menunjukkan masalah, perawat diarahkan pada pemilihan diagnosa keperawatan yang sesuai.

PERUMUSAN DIAGNOSA KEPERAWATAN
Pengelompokkan Data	Identifikasi Kebutuhan Klien	Perumusan Diagnosa Keperawatan
Diare selama 3 minggu Distensi abdomen Riwayat keluarga tentang kanker lambung	Perubahan pola eliminasi	Diare yang berhubungan dengan penyebab  yang tidak diketahui
Penurunan berat badan : 7,5 kg	Penurunan berat badan yang berlebihan	Perubahan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh yang berhubungan dengan diare kronis selama 3 minggu.
Anemia, kadar hemoglobin 10 g Riwayat merokok 40 pak per tahun Sedikit perubahan emfisema yang tampak pada film ronsen terauskultasi ronki kasar pada bidang paru	Risiko terhadap komplikasi pernapasan pascaoperatif	Bersihan jalan napas tidak efektif setelah pembedahan yang berhubungan dengan nyeri insisi.
Batuk produktif ketika bangun tidur setiap pagi Kolostomi temporer Insisi abdomen	Perubahan dalam citra tubuh	Gangguan harga diri yang berhubungan dengan perubahan citra tubuh.
Klien menolak untuk melihat abdomen Klien mengungkapkan ketakutan tentang kanker lambung Klien menarik diri setlah laporan biopsi Ansietas	Perubahan dalam interaksi interpersonal	Koping individu tidak efektif yang berhubungan dengan ketakutan tentang prognosis yang tidak diketahui.

3.      Memuat 2 karakteristik

a.       Karakteristik utama

Yakni elemen yang harus selalu ada pada penarikan suatu masalah

Contoh : S=39 ⁰C

b.      Karakteristik tambahan

Yakni data yang biasanya muncul tetapi data itu tidak harus ada.

Contoh: hangat bila disentuh, dehidrasi

4.      Dx keperawatan bukanlah dx medis, tetapi harus seiring dengan dx medis karena perawat juga menaggulangi respon tubuh pasien akibat keadaan penyakitnya.

5.      Memberi arah pada asuhan keperawatan

6.      Dapat diatasi dengan intervensi keperawatan

7.      Catat diagnosa aktual dan potensial pada format

8.      Tulis diagnosa dalam format yang telah ditetapkan oleh institusi.    

D.    Tujuan dokumentasi diagnosa keperawatan

Dokumentasi diagnosa keperawatan bertujuan:

1.      Mengidentifikasi masalah pasien yang didapat berdasarkan pengkajian data.

2.      Kesamaan persepsi antartenaga keperawatan tentang istilah umum yang dipakai dalam diagnosa keperawatan.

3.      Dasar dalam penyusunan perencanaan intervensi keperawatan, pelaksanaan intervensi keperawatan dan evaluasi keperawatan.

4.       Mengkomunikasikan secara tertulis langkah yang perlu diambil serta urutan prioritasnya, tujuan yang ingin dicapai, rencana tindakan pemecahan masalah pasien dan rencana penilaiannya.

5.        Meningkatkan kesinambungan asuhan keperawatan dari satu waktu ke waktu yang lain,

6.        Mengaplikasikan rencana asuhan keperawtan yang telah dirumuskan menjadi tindakan nyata.

7.        Dipedomani pada pemikiran asuhan keperawatan pada masa yang akan datang.

8.        Memberi informasi untuk kepentingan pendidikan

E.     Manfaat dokumentasi dianosa keperawatan

Dokumentasi diagnosa keperawatan penting karena beberapa alasan antara lain:

1.      Diagnosa keperawatanmerupakan suatu keputusan masalah keperawatan melalui pengkajian data. Keputusan tersebut perlu didokumentasikan untuk tindak lanjut  pemecahan masalahnya.

2.      Diagnosa keperawatan tersebut selalu berubah sesuai dengan perubahan kondisi kesehatan pasien. Oleh karena itu perlu dokumen yang rapi sehingga dapat diikuti dengan baikperubahan – perubahan tersebut.

3.      Pelayanan keperawatan dilakukan selama 24 jam( terus menerus dengan melibatkan banyak tenaga keperawatan, maka demi kesinambungan asuhan keperawatannya maka perlu dilakukan dokumentasi yang baik.

L.J carpenito (1990) membedakan diagnosa keperawatan dengan masalah kolaboratif sebagaiberikut :

Diagnosa keperawatan adalah penilaian klinis tentang respon – respon individu, keluarga atau komunitas terhadap masalah kesehatan / proses kehidupan aktual atau potensial.

F.     Dokumentasi perencanaan asuhan keperawatan

Perencanaan keperawatan atau lebih dikenal dengan rencana asuhan keperawatan (nurshing care plan) atau disingkat renpra (rencana perawatan),merupakan langkah ketiga dari proses keperawatan.setelah kita menetapkan diagnosa keperawatan kita menyusun rencana tindakan keperawatan sebagai dasar pelaksanaan tindakan/ implementasi keperawatan.

Dokumentasi perencanaan keperawatan adalah pencatatan tentang kegiatan perencanaan keperawatan(langkah pemecahan serta urutan prioritasnya, perumusan tujuan,perencanaan tindakan dan penilaian) yang dapat dipertanggung jawabkan secara massal, teknis dan hukum.

G.    Proses Diagnostik

Adalah menganalisis dan mensintesis data yang dikumpulkan selama pengkajian.Proses diagnostik membutuhkan beberapa jenis pengetahuan dan pemikiran yang kompleks. Diagnosis membutuhkan :

1.      Pengetahuan empiris dan ilmiah.

Pengetahuan ini memberikan informasi yang dibutuhkan untuk menganalisis dan mensintesis isyarat-isyarat yang ditujukan klien.

2.      Pengetahuan personal

Pengetahuan personal dan intuisi secara positif atau negatif dapat mempengaruhi keakuratan proses diagnosis.

3.      Berfikir kritis

Adalah menyaring data dan membentuk ide tentang makna dari data tersebut. Proses seperti membayangkan, memahami dan menyimpulkan digunakan untuk menginterprestasi data klien dan merumuskan diagnosis keperawatan. Faktor-faktor yang mempengaruhi berfikir kritis mencakup dasar pengetahuan perawat, pengalaman perawat, dan desakan waktu.

4.      Pengambilan keputusan

Adalah berfikir diskriminatif dan mencakup unsur kesengajaan, penilaian dan pilihan.

H.    Komponen Diagnosis Keperawatan

1.      Label

Label memberi nama pada diagnosis, frase atau istilah singkat yang menunjukkan pola dari isyarat yang berhubungan. Label dapat mencakup suatu pemberi sifat. (Gordon, 1994:384)

Pemberi sifat adalh sebuah istilah yang ditambahkan pada diagnosis keperawatan guna menggambarkan situasi klien lebih menyeluruh.

2.      Definisi

Semua diagnosis keperawatan mempunyai definisi. Definisi tersebut memberi deskripsi jelas dan tepat yang menjelaskan makna diagnosis dan membantu membedakannya dari diagnosis lain yang serupa. (Gordon, 1994:384)

3.      Batasan karakteristik

Adalah isyarat klinis yang dikelompokkan sebagai manifestasi dari diagnosis keperawatan (Gordon, 1994: 384)

4.      Faktor-faktor yang berhubungan

Adalah kondisi dan situasi yang dapat menyebabkan atau menunjang suatu diagnosis. (Gordon, 1994: 384)

KOMPONEN	DIAGNOSIS AKTUAL	DIAGNOSIS RESIKO TINGGI	DIAGNOSIS SEJAHTERA
Label	Memberikan nama untuk diagnosis, frase singkat atau istilah yang mewakili pola dari isyarat yang berhubungan.label dapat mencakup pengkualifikasi.	Sama dengan label diagnosis aktual	Sama. Istilah potensial untuk ditingkatkan adalah pengkualifikasi yang ditetapkan. Label merupakan pernyataan satu  bagian.
Definisi	Memberikan deskripsi yang jelas dan tepat. Menyingkapkan maknanya dan membantu membedakan diagnosis ini dengan diagnosis yang serupa	Tidak ada	Sama dengan definisi diagnosis aktual
Batasan karakteristik	Isyarat klinis yang mengelompok sebagai manifestasi dari diagnosis keperawatan. Dapat bersifat  mayor atau minor.	Tidak ada	Sama dengan batasan karakteristik diagnosis aktual
Faktor yang berhubungan atau faktor resiko	Kondisi yang menyebabkan suatu diagnosis	Faktor resiko adalah perilaku, kondisi atau situasi yang menyebabkan klien lebih rentan terhadap  masalah.	Sama dengan faktor yang berhungan dengan diagnosis aktual

I.       Format Diagnosa Keperawatan

Format diagnosa keperawatan (yaitu secara aktual diagnosa dinyatakan) didapat dari proses diagnostik. Format ini memungkinkan perawat pemula mempunyai pengenalan dan pemahaman terhadap struktur dari pernyataan diagnosa keperawatan.

FORMAT DIAGNOSA KEPERAWATAN
Pernyataan Diagnostik	Faktor Yang Berhubungan
Konstipasi	Diet serat yang tidak mencukupi Efek medikasi Masukan cairan yang tidak adekuat Penurunan aktivitas
Keletihan	Ketidaknyamanan Tuntutan peran yang berlebihan Peningkatan kebutuhan energi
Kerusakan integritas kulit	Retensi cairan Kelebihan sekresi Imobilisasi Perubahan sirkulasi

J.       TIPE DIAGNOSIS KEPERAWATAN

Lima tipe diagnosis keperawatan, yaitu aktual, risiko, sejahtera, kemungkinan, dan sindrom :

1.      Diagnosis aktual adalah masalah klien yang ada pada saat pengkajian keperawatan. Contohnya adalah ketidakefektifan pola Nafas dan Ansietas. Diagnosis keperawatan aktual didasarkan pada

adanya tanda dan gejala yang berkaitan.

2.      Diagnosis Keperawatan risiko adalah penilaian klinis bahwa tidak ada masalah, tetapi adanya factor risiko menunjukkan bahwa suatu masalah mungkin muncul, kecuali perawat melakukan intervensi. Misalnya, semua orang yang masuk rumah sakit memiliki beberapa kemungkinan mendapat infeksi; namun, klien diabetes atau klien luluh imun berisiko lebih tinggi daripada klien lain. Oleh karna itu, perawat menggunakan judul Risiko Infeksi secara tepat untuk menggambarkan status kesehatan klien.

3.      Diagnosis sejahtera “ Menjelaskan respons manusia terhadap derajat kesejahteraan pada individu, keluarga, atau masyarakat yang memiliki kesiapan untuk peningkatan kondisi” (NANDA Internasional, 2003, hlm.263). Contoh diagnosis sejahtera adalah Kesiapan untuk Peningkatan Kesejahteraan Spiritual atau Kesiapan untuk Peningkatan koping keluarga.

4.      Diagnosis keperawatan kemungkinan adalah diagnosis yang di tegakkan jika bukti masalah kesehatan tidak lengkap atau tidak jelas. Diagnosis kemungkinan memerlukan lebih banyak data baik untuk mendukung ataupun menyangkalnya. Misalnya, seorang janda lansia yang tinggal sendirian di rawat di rumah sakit. Perawat memerhatikan ia tidak ada yang membesuk dan senang dengan perhatian dan perbincangan dari staf keperawatan. Perawat dapat menulis diagnosis keperawatan Kemungkinan Isolasi Sosial berhubungan dengan etiologi yang tidak di ketahui, sampai lebih banyak data dikumpulkan.

5.      Diagnosis sindrom adalah diagnosis yang dikaitkan dengan sekelompok diagnosis lain ( Alfaro-LeFevre, 1998). Enam diagnosis sindrom saat ini terdapat pada daftar NANDA Internasional. Misalnya, Risiko Disuse Syndrome dapat di alami oleh klien yang tirah baring dalam jangka panjang. Kelompok diagnosis yang terkait dengan sindrom ini mencakup Hambatan Mobilitas Fisik, Risiko Kerusakan Integritas Jaringan, Risiko Intoleran Aktivitas, Risiko Konstipasi, Risiko Infeksi, Risiko Cedera, Risiko Ketidakberdayaan, Gangguan Pertukaran Gas, dan sebagainya.

2.3  INTERVENSI (PERENCANAAN)

A.    Pengertian Rencana Keperawatan

Banyak para ahli menulis definisi / pengertian perencanaan keperawatan antara lain :

1.         Hunt Jennifer dan Mak.

Rencana asuhan keperawatan adalah catatan yang ada tentang intervensi rencana keperawatan.

2.         Mayer

Rencana asuhan keperawatan adalah pengkajian yang sistematis dan identifikasi masalah, penentuan tujuan dan pelaksanaan serta cara-cara atau strategi.

3.         Lu Verne Wolf RN DKK (1984)

Rencana pelayanan keperawatan adalah tindakan yang digunakan ketika memberi pelayanan keperawatan kepada seseorang.

4.         Pudiklat Depkes (DJJ Keperawatan) 1997

Perencanaan keperawatan adalah penyusunan rencana tindakan keperawatan yang akan dilakukan untuk menanggulangi masalah sesuai dengan diagnosa keperawatan yang telah ditentukan dengan terpenuhinya kebutuhan pasien.

5.         Lismidar H, SKM 1989

Perencanaan keperawatan adalah menentukan prioritas, menulis tujuan dan merencanakan tindakan keperawatan.

6.         Zaidin Ali, SKM, MBA, MM (1989)

Perencanaan keperawatan adalah suatu rangkaian kegiatan penentuan langkah-langkah pemecahan masalah dan diprioritasnya, perumusan tujuan, rencana tindakan dan penilaian asuhan keperawatan kepada pasien / klien berdasarkan analisis data dan diagnosa keperawatan. Pada tahap ini ada 4 langkah penting yang perlu dilakukan yakni :

a.    Penentuan langkah pemecahan masalah dan penentuan prioritasnya.

b.    Perumusan tujuan yang ingin capai.

c.    Penentuan rencana tindakan untuk membantu pasien memecahkan masalah kesehatannya.

d.   Penentuan rencana penilaian keberhasilan dan penilaian proses. Keempat langkah tersebut akan diuraikan, lebih dalam pada bagian kegiatan perencanaan keperawatan.

7.         Dari uraian diatas menurut hemat penulis dokumentasi perencanaan keperawatan adalah pencatatan tentang kegiatan perencanaan keperawatan (langkah pemecahan serta urutan prioritasnya, perumusan tujuan, perencanaan tindakan dan penilaian) yang dapat dipertanggung jawabkan secara masal, teknis dan hukum.

B.     Manfaat Dokumentasi Rencana Keperawatan

Dokumentasi perencanaan keperawatan bermanfaat dalam asuhan keperawatan karena beberapa alasan antara lain :

1.         Berisikan informasi yang jelas, akurat, rasional, potensial sesuai degan diagnosa keperawatan atau kebutuhan pasien yang akan digunakan untuk dasar tindakan intervensi keperawatan.

2.         Dokumentasi perencanaan keperawatan.

Sebagai sarana komunikasi antara perawat dengan perawat, antara perawat dan tenaga kesehatan lainnya, antara perawat dan pasien / keluarga dalam rangkai kerja sama, koordinasi kegiatan dan pemikiran untuk pemecahan masalah pasien.

3.         Dokumentasi perencanaan keperawatan dapat mempermudah pelaksanaan proses keperawatan yang berkelanjutan dalam intervensi dan evaluasi secara konsisten.

4.         Dokumentasi perencanaan keperawatan yang lengkap dapat memberi gambaran tentang keberhasilan asuhan keperawatan.

C.    Tipe intervensi

Terdapat 3 kategori intervensi keperawatan; intervensi yang diprakarsai oleh dokter; perawat dan kolaboratif.. kategori pemilihan didasarkan pada kebutuhan klien. Satu klien mungkin membutuhkan semua dari ketiga kategori, sementara klien lainnya mungkin hanya membutuhkan intervensi yang diprakarsai oleh perawat dan dokter.

1.      Intervensi perawat.

Intervensi Perawat adalah respon perawat terhadap kebutuhan keperawatan kesehatan dan diagnosa keperawatan klien. Tipe intervensi ini adalah “suatu tindakan autonomi berdasarkan rasional ilmiah yang dilakukan untuk keuntungan klien dalam cara yang diprediksi yang berhubungan dengan diagnosa keperawatan dan tujuan klien” (Bulecheck & McCloskey, 1994). Intervensi perawat mencakup aspek praktik keperawatan professional yang tercakup oleh lisensi dan hukum. Intervensi ini tidak membutuhkan arahan atau supervisi darai orang lain. Sebagai contoh, intervensi untuk meningkatkan pengetahuan klien tentang nutrisi yang adekuat atau aktivitas kehidupan sehari-hari yang berhubungan dengan higiene adalah tindakan keperawatan mandiri.

Intervensi perawat tidak membutuhkan instruksi dokter atau profesi lainnya. Dokter sering kali dalam intruksi tertulisnya mencakup intervensi keperawatan mandiri. Nnamun demikian, berdasarkan undang-undang praktik keperawatan di sebagian besar negara bagian, tindakan keperawatan yang berkaitan dengan aktivitas kehidupan sehari-hari, penyuluhan kesehatan, promosi kesehatan, dan konseling berada dalam domain praktik keperawatan. Undang-undang ini menegaskan lingkup legal dari praktik keperawatan dalam batasan geografi yurisdiksi.  

2.      Intervensi Dokter

Intervensi Dokter didasarkan pada respon dokter terhadap diagnosa medis dan perawat menyelesaikan instruksi tertulis dari dokter (Bulecheck & McCloskey, 1994). Memberikan medikasi, mengimplementasikan suatu prosedur invasif, menggganti balutan, dan untuk menyiapkan klien untuk pemeriksaan dianostik adalah contoh-contoh dari intervensi tersebut. Intervensi ini tidak selalu berada dalam praktik legal keperawatan bagi perawat untuk meresepkan atau menginstruksikan tindakan ini, tetapi intervensi tersebut berada dalam praktik keperawatan bagi perawat untuk menyelesaikan instruksi tersebut dan untuk mengkhususkan pendekatan tindakan. Sebagai contoh, dokter menginstruksikan untuk menggganti balitan dua kali sehari, medikasi intravena setiap 6 jam, dan untuk pemindaian tulang untuk Tn. Diaz. Perawat memadukan setiap instruksi ini ke dalam rencana keperawatan Tn. Diaz sehingga instruksi ini diselesaikan secara aman dan efisien.

Setiap intervensi dokter membutuhkan tanggung jawab keperawatan spesifik dan pengetahuan keperawatan teknik spesifik. Ketika memberikan obat-obatan, perawat bertanggung jawab untuk mengetahui klasifikasi dari obat, kerja fisiologisnya dosis normal, efek samping, dan intervensi keperawatan yang berhubungan dengan kerja obat atau efek sampingnya. Intervensi keperawatan yang berkaitan dengan pemberian medikasi bergantung pada instruksi tertulis dokter.

Pada prosedur invasif atau penggantian balutan, perawat bertanggung jawab untuk mengetahui kapan prosedur diberikan, keterampilan klinis yang diperlukan untuk menyelesaikan prosedur tersebut, dan hasil yang diharapkan serta kemungkinan efek samping; perawat juga bertanggung jawab terhadap persiapan yang adekuat dari klien dan komunikasi yang sesuai tentang hasilnya.

Ketika pemeriksaan diagnostic atau laboratorium spesifik diinstruksikan dokter, perawat bertanggung jawab terhadap penjadwalan pemeriksaan, menyiapkan klien, dan mengetahui temuan normal dan implikasi keperawatan yang berkaitan dengan pemeriksaan tersebut.

3.      Intervensi kolaboratif

Intervensi Kolaboratif adalah terapi yang membutuhkan pengetahuan, keterampilan dan keahlian dari berbagai profesional perawatan kesehatan. Sebagai contoh Tn. Joseph adalah pria yang berusia 78 tahun yang mengalami hemiplegia akibat stroke dan juga mempunyai riwayat demensia lama. Fungsi kognitifnya terbatas, ia berisiko mengalami masalah yang berhubungan dengan kerusakan sensasi dan mobilitas, dan tidak mampu secara mandiri menyelesaikan aktivitas sehari-hari. Dengan tujuan agar Tn. Joseph mempertahankan tingkat kesehatannya saat ini, ia membutuhkan intervensi keperawatan spesifik untuk mencegah luka dekubitus; intervensi terapi fisik untuk mencegah perubahan muskuloskeletal akibat imobilitas; dan intervensi terapi okupasi untuk makan dan kebutuhan higinie, dst. Perawatan klien ini membutuhkan koordinasi intervensi kolaboratif dari berbagai professional perawatan kesehatan yang semuanya diarahkan pada tujuan jangka panjang untuk mempertahankan tingkat kesehatan Tn. Joseph saat ini.

Intervensi perawat, intervensi dokter, dan intervensi kolaboratif membutuhan penilaian keperawatan yang kritis dan pembuatan keputusan. Ketika menghadapi intervensi dokter atau intervensi kolaboratif, perawat tidak secara otomatis mengimplementasikan terapi, terapi harus menentukan apakah intervensi yang diminta sesuai untuk klien. Setiap perawat suatu ketika pernah menghadapi instruksi yang tidak sesuai atau tidak tepat.. perawat dengan dasar pengetahuan yang kuat akan mengenali terapi yang tidak tepat khususnya penting ketika memberikan medikasi atau menerapkan prosedur. Suatu kesalahan dapat terjadi saat penulisan pesanan atau memindahkannya ke dalam kardex atau bagian medikasi. Mengklarifikasi suatu pesanan adalah praktik keperawatan yang kompeten, dan praktik tersebut melindungi klien dan anggota dari sistem pelayanan perawatan kesehatan. Perawat yang melakukan intervensi yang tidak sesuai atau tidak tepat sama kesalahannya dengan orang yang menuliskan atau memindahkan instruksi aslinya, dan karenanya bertanggung jawab terhadap segala komplikasi yang diakibatkan oleh kesalahan tersebut.

D.    Pemilihan Intervensi

Ketika memilih intervensi, perawat menggunakan keterampilan membuat keputusan klinis, yang menunjukkan tentang 6 faktor untuk memilih intervensi keperawatan pada klien spesifik. Faktor – faktor ini disajikan pada tabel di bawah ini, mencakup (1) karakteristik diagnosa keperawatan, (2) hasil yang diperkirakan, (3) dasar riset, (pengetahuan keperawatan) untuk intervensi, (4) kemungkinan untuk dikerjakannya intervensi, (5) keberterimaan klien, dan (6) kompetensi perawat (Bulecheck & McCloskey, 1987, 1994). Untuk mencapai ini perawat juga menelaah rencana asuhan yang sudah distandartkan, kebijakan atau manual prosedur, buku ajar, dan literatur keperawatan dan perawatan kesehatan yang bersangkutan; dan kolaborasi dengan profesional perawatan kesehatan lainnya. Selama pertimbangan yang mendalam, perawat menelaah kebutuhan klien, prioritas dan pengalaman sebelumnya untuk memilih yang mempunyai potensi terbaik untuk mencapai hasil yang diharapkan. Sejalan dengan bertambahnya pengalaman perawat, proses pertimbangan ini menjadi lebih efisien dan berdasarkan pengalaman (Benner, 1984).

MEMILIH INTERVENSI KEPERAWATAN

1.      Karakteristik Diagnosa Keperawatan ü  Intervensi harus diarahkan pada pengubahan etiologi atau tanda dan gejala yang berkaitan dengan label diagnostic ü  Intervensi diarahkan pada pengubahan atau menghilangkan faktor-faktor risiko, yang berkaitan dengan diagnosa keperawatan “faktor risiko” 2.      Hasil yang Diharapkan ü  Hasil yang dinyatakan dalam istilah yang dapat diukur dan digunakan untuk mengevaluasi keefektifan intervensi. 3.      Dasar Riset ü  Tinjauan riset keperawatan klinis yang berhubungan dengan label diagnostic dan masalah klien ü  Tinjauan artikel yang menguraikan penggunaan temuan riset dalam situasi dan lingkungan klinis yang serupa 4.      Kemungkinan untuk Dikerjakan ü  Interaksi dari intervensi keperawatan dengan tindakan yang sedang diberikan oleh professional kesehatan lain ü  Biaya : Apakah intervensi mempunyai nilai yang efektif baik secara klinis maupun biaya ? ü  Waktu : Apakah waktu dan sumber tenaga tertangani dengan baik ? 5.      Keberterimaan Klien ü  Rencana tindakan harus sejalan dengan tujuan klien dan nilai perawatan kesehatan klien ü  Tujuan keperawatan yang diputuskan secara mutual ü  Klien harus mampu melakukan perawatan diri atau mempunyai orang yang dapat membantu dalam perawatan kesehatn tersebut 6.      Kompetensi dari Perawat ü  Berpengetahuan banyak tentang rasional ilimiah intervensi ü  Memiliki keterampilan fisiologis dan psikomotor yang diperlukan untuk menyelesaikan intervensi ü  Kemampuan untuk berfungsi dalam lingkungan dan secara efektif dan efisien menggunakan sumber perawatan kesehatan

E.     Fase – Fase Perencanaan

1.      Penilaian prioritas

·         Pedoman untuk menilai prioritas :

a.       Masalah yang mengancam jiwa baik aktual atau yang mungkin terjadi dipertimbangkan terlebih dahulu sebelum mempertimbangkan masalah aktual atau potensial yang mengancam kesehatan.

 Diagnosis yang mencakup mengancam jiwa seperti penurunan atau kehilangan fungsi yang berat harus dipertimbangkan pertama kali. Masalah yang mengancam kesehatan baik aktual atau potensial adalah amasalah yang dapat mengganggu fungsi atau tumbuh kembang jika tidak diperbaiki.

b.      Sumber-sumber waktu, manusia dan amterial dikaji secara seksama

Jumlah waktu yang perawat miliki untuk bekerja dengan klien mempengaruhi pemilihan diagnosis aktual dan potensial yang difokuskan. Dengan demikian, klien yang terutama sekali akan merasa puas dengan rasa pemenuhannya akan lebih mementingkan diagnosis yang dapat dicapai dalam jangka waktu singkat. Mengenai sumber daya manusia, perawat menentukan apakah jumlah personal dan kualifikasi serta keterampilan mereka adekuat untuk mengatasi masalah klien. Sumber-sumber material seperti uang,peralatan, dan pasokan juga harus mencukupi agar intervensi yang diterapkan berhasil.

c.       Klien dilibatkan dalam menentukan prioritas masalah.

Keterlibatan klien penting sekali saat mengurutkan masalah sesuai kepentingannya. Karena perawat bekerja sama dengan klien, perawat mempertimbangkan:

ü  Pemahaman klien mengenai masalh kesehatan dan situasi yang berkaitan.

ü  Nilai-nilai,pikiran, dan perasaan klien tentang penyelesaian masalah kesehatan

ü  Status kesehatan klien secara umum

ü  Kemampuan klien untuk menyelesaikan masalah

d.        Prinsip-prinsip ilmiah dan praktik memberikan rasional untuk pengambilan keputusan.

Penilaian prioritas dipermudah dengan penggunaan teori, model, dan prinsip. salah satu model yang sering digunakan untuk mengevaluasi  prioritas relatif diagnosis adalah hierarki kebutuhan maslow (1968). Maslow mengidentifikasi kebutuhan-kebutuhan dasar yang dimiliki oleh semua orang : udara, makanan, keamanan, dan kasih sayang.

Prinsip-prinsip fisiologis juga sangat membantu dalam menilai masalah untuk klien individu. Pertimbangan dari prinsip ini memandu perawat dalam memberikan perhatian langsung terhadap masalah yang mengancan jiwa. Misalnya :

1.      Pengetahuan tentang peningkatan tekanan intrakranial yang dapat menyebabkan perubahan tanda-tanda vital dan menyebabkan kerusakan otak harus didahulukan daripada pengetahuan tentang personal hygiene.

2.      Pengetahuan tentang tekanan darah tinggi yang dapat mengancam status sirkulasi dan status jantung harus didahulukan daripada pengetahuan tentang mempelajari batasan diabetes.

F.      Menentapkan Tujuan Jangka Panjang

·           Tujuan jangka panjang adalah berfokus klien dan memcerminkan kebersamaan dengan klien.

·            Tujuan jangka panjang harus sesuai dengan diagnosis yang berurutan.

·           Tujuan jangka panjang harus realistis, yang mencerminkan kemampuan dan keterbatasan klien.

·           Tujuan jangka panjang mencakup indukator penampilan yang luas dan abstrak.

·           Prinsip ilmiah dan praktis memandu penetapan tujuan jangka panjang.

·           Sifat tujuan jangka panjang:

Sifat tujuan jangka panjang bergantung pada diagnosis : tujuan jangka panjang mencerminkan :

ü  Hasil pemulihan kesehatan akan tepat  jika sumber-sumber internal dan eksternal klien tidak adekuat atau tidak tersedia.

ü  Hasil pemeliharaan kesehatan akan tepat jika klien menginginkan untuk meningkatkan keberadaan sumber-sumber internal dan eksternal atau terus menggunakan sumber-sumber tersebut

ü  Hasil peningkatan kesehatan mencerminkan keinginan untuk berfungsi pada tingkat kesehatan yang lebih tinggi, tidak hanya pada upaya mempertahankan kesehatan.

G.    Menyusun Tujuan Jangka Pendek

              Tujuan jangka pendek sifatnya lebih segera dan biasanya dapat dicapai ketika klien berada dalam layanan asuhan langsung disuatu lembaga. Tujuan jangka pendek menguraikan maksud dari hasil tindakan tertentu, bukan proses dari tindakan tersebut ( Mager , 1984). Biasanya diperlukan 3-6 tujuan jangka pendek untuk setiap tujuan jangka panjang.

a.      Alasan penyusunan tujuan jangka pendek (Mager,1984):

·         Tujuan jangka pendek memberi arahan untuk memilih atau merancang stategi dan intervensi keperawatan.

·         Tujuan jangka pendek yang dinyatakan dengan tepat menyiratkan isi, kemungkinan materi yang diperlukan, dan metode strategi atau intervensi.

·         Tujuan jangka pendek memberikan cara bagi perawat dan klien untuk mengorganisasi upaya. Oleh karena itu tujuan jangka pendek adalah alat yang sangat berguna dalam mendesain, menerapkan dan mengevaluasi asuhan klien.

b.      Karakteristik tujuan jangka pendek menurut Mager 1984

1.      Kinerja

Adalah aktifitas apapun yang dilakukan klien. Kinerja tersebut dapat berupa aktivitas yang secara langsung dapat diamati atau yang secara tidak langsung dapat diamati tetapi dapat dikaji.

2.      Kondisi

Tujuan jangka pendek dapat menunjukkan kondisi yang mengharuskan klien menyelesaikan kinerja. Kondisi tersebut dapat mencakup pengalaman-pengalaman yang diharapkan klien sudah pernah mengalami sebelum menyelesaikan hasil yang dimaksud, sumber-sumber yang tersedia untuk digunakan selama menampilkan kinerja hasil, dan kondisi lingkungan tempat klien akan menjalankan penampilan tersebut.

3.      Kriteria

Kriteria adalah standar untuk mengevaluasi penampilan (Mager 1984). Kriteria dalam pernyataan tujuan jangka pendek dapat dinyatakan dengan satu cara dari empat cara berikut:

a.       Kecepatan

Tentukan batas waktu yang masuk akal, sebutkan kesehatan klien dan kemampuanserta keterbatasan klien dan perawat.

b.      Keakuratan

Identifikasi secara kuantitatif tingkat penampilan yang spesifik.

c.       Kualitas

Tujuan standar yang diharapkan kaitannya dengan prosedur yang dapat diterima yang telah ditetapkan.

d.      Rujukan kriteria

Gunakan buku, pamflet, atau sumber lain sebagai pedoman. Kriteria memberikan arahan intervensi keperawatan untuk memenuhi tujuan jangka pendek. Selain itu, ini juga memberikan ukuran untuk mengevaluasi pencapaian hasil.

c.       Domain tujuan jangka pendek

     Tujuan jangka pendek yang berhubungan dengan situasi pembelajaran klien dapat diklasifikasikan kedalam 3 domain, yang memberikan arahan untuk dan mengindividualkan strategi dan intervensi.

d.      Tiga domain menurut Bloom, 1959:

1.      Kognitif

Hasil kognitif dihubungkan dengan perubahan pengetahuan atau kemampuan dan keterampilan intelektual. Suatu hierarki enam kelas utama dalam domain ini bervariasi dari mengingat kembali materi secara sederhana sampai ke proses mental yang kompleks, seperti analisi, sintesis, dan evaluasi ide. Setiap kelas dalam hierarki ini membutuhkan pencapaian perilaku dalam kelas sebelumnya. Enam kelas tersebut adalah :

ü Pengetahuan

Kemampuan untuk mengingat dan mengulang informasi spesifik seerta skema dan pola utama , kemampuan untuk mengorganisasi, belajar, meniali dan mengkritik.

ü  Pemahaman

Kemampuan untuk memanfaatkan materi atau informasi tanpa memahami implikasinya secara penuh.

ü  Aplikasi

Kemampuan untuk menggunakan abstraksi dalam situasi tertentu dan konkret.

ü  Analisis

Kemampuan untuk membedakan dengan jelas unsur-unsur yang utuh dan hubungannya.

ü  Sintesis

Kemampuan untuk membentuk pola atau struktur yang sebelumnya belum jelas, menciptakan keseluruhan unsurnya.

ü  Evaluasi

Kemampuan untuk menilai manfaat materi atau metode guna tujuan tertentu berdasarkan standar penilaian.

2.      Afektif

Hasil afektif  menekankan perubahn minat, kepercayaan, sikap, nilai, perasaan, dan dapat diungkapkan melalui penyesuaian atau perubahan perilaku (krathwohl dkk, 1964). Ini menyangkut derajat penerimaan atau penolakan di pihak  peserta. Hierarki lima kategori afektif utama mencerminkan tingkat internalisasi minat, kepercayaan atau sikap. Kategori ini digambarkan sebagai berikut:

ü  Penerimaan

Menyadari dan ingin menerima atau menyertai keberadaan fenomena atau stimulus tertentu misalnya nilai, kepercayaan, sikap, dan kepercayaan.

ü  Berespon

Memiliki komitmen tingkat rendah atau ketertarikan terhadap fenomena dan stimulus untuk menerima sensasi kesenangan atau kepuasan yang mengiringi perilaku.

ü  Penilaian

Termotivasi oleh nilai untuk menunjukkan perilaku secara konsisten dengan nilai yang dipegang, menunujukkan kesetiaan dan pendirian terhadap nilai.

ü  Pengorganisasian

Menentukan interelasi diantara nilai untuk diri dan menetapkan niali yang paling penting.

ü  Pengkatakterisasian oleh suatu nilai atau kompleks nilai

Bertindak secra konsisten sesuai dengan nilai-nilai yang diinternalisasi, mengintegrasikan kepercayaan, ide dan sikap terhadap filosofinya sendiri atau pandangan dunia.

3.      Psikomotor

Hasil psikomotor berfokus pada pengembangan kemampuan untuk melakukan keterampilan manipulatif atau motorik.  Keterampilan ini biasanya dicapai dalam kombinasi yang kompleks dengan kemampuan kognitif dan afektif (Singer 1972)

Simpson (1966) dan urbach (1970) mengklasifikasikan keterampilan pdikomotor sebagai berikut:

ü  Persepsi

Kesadaran akan objek, kualitas, atau hunungan melaluai penggunaan indra dengan mengetahuai apa yang penting dari tindakan yang dilakukan tersebut.

ü  Set

Kesiapan mental, fisik dan emosi untuk pengalamna atau tindakan.

ü  Respon terbimbing

Pengalaman atau tindakan diupayakan di pihak individu dibawah panduan instruktur atau pengguanaan imitasi diri atau trial and error, penampilan dinilai dengan menggunakan suatu model atau contoh.

ü  Mekanisme

Beberapa kepercayaan diri dan keahlian dicapai dengan melakukan tindakan, respon yang dipelajari menjadi kebiasaan.

ü  Respon nyata yang kompleks

Penampilan yang halus, efisien, dan otomatis dengan menghabiskan waktu dan energi yang minimal.

ü  Adaptasi

Kemampuan untuk menguasai tantangan dari situasi masalah yang membutuhkan penyesuaian respon yang dipelajari

ü  Origination

Kemampuan untuk memcipatakan tindakan motorik baru berdasarkan pada kesadaran, pelaksanaan, dan ketermpilan motorik yang didapat sebelumnya

H.    Pedoman Identifikasi Hasil

     Pedoman identifikasi hasil dibawah ini berasal dari standar praktik  klinik ANA (1991):

1.      Kriteria hasil berfokus pada klien dan mencerminkan kebersamaan dengan klient.

2.      Tujuan jangka panjang sesuai urutan diagnosis dan tujuan jangka pendek sesuai dengan urutan tujuan jangka panjang

3.      Kriteria hasil bersifat realistis, yang mencerminkan kemampuan dan keterbatasan klien.

4.      Tujuan jangka panjang mencakup indikator penampilan yang luas atau abstrak.

5.      Tujuan jangka pendek termasuk indikator khusus penampilan

6.      Tujuan jangka pendek diberi nomor sesuai urutannya untuk mencapai tujuan jangka panjang.

7.      Prinsip-prinsip ilmiah dan praktik memandu penetapan tujuan jangka panjang dan penyusunan tujuan jangka pendek.

I.        Langkah – langkah penyusunan rencana keperawatan:

1.      Tipe – tipe dokumentasi rencana keperawatan

Ada  4 tipe dokumentasi rencana asuhan keperawtan yang umum digunakan yakni, rencana asuahan keperawatan tradisional, rencana asuhan keperawatan yan sudah distandarisasi, melalui komputerisasi, problem oriented medical record(POMR)

a.       Dokumentasi rencana asuhan keperawatan tradisional:

Renpra tradisional ini ini ditulis secara manual (dengan tangan) dan dikembangkan oleh perawat untuk pasien tertentu. Repra tradisional menggunakan tiga lajur / kolom, antara lain :

1)      Lajur pertama untuk diagnosa keperawatan

2)      Lajur kedua untuk hasil yang diharapkan

3)      Lajur ketiga untuk intervensi keperawatan

b.      Dokumentasi rencana asuhan keperawatan yang sudah di standarisasi. Repra ini merupakan standar Repra tradisional yang lebih di perlukan (ditambah dengan daftar hasil yang diharapkan serta tindakan tindakannya) yang di dasarkan diagnosa (prosedur medis atau kolaborasi dan berdasarkan diagnosa keperawatan) gambar 6.2

1)      Rencana keperawatan berdasarkan diagnosa medis atau kolaborasi (kolaborasi)

Pada diagnosa medis atau kolaborasi (umpamanya kateterisasi jantung, dabetes mellitus, myocardial infark, total HTF dll), perawat dapat merumuskan diagnosa keperawatan berdasarkan refleksi antisipasi dari respon pasien terhadap prosedur medis yang di berikan serta komplikasi yang timbul. Pesan dokter tersebut dapat digabungkan dalam intervensi keperawatan sesuai dengan hasil konsensus dengan dokter dan harus disesuaikan dengan kebutuhan pasien.contoh peasan dokter supaya nadi dikontrol maka perawatharus mentermemahkan dalam angka antara lain setiap 30 menit sekali, rencana keperawatan berdasarkan diagnosa medis ini mempunyai kekuatan dan kelemahan.

a.)    Kekuatan atau keuntungan

(1)   Cara ini baik apabila rencana tindakan keperawatan tunggal (hanya satu)

(2)   Mudah memasukkan data yang terbaru.

(3)   Rencana ini sebagai pertimbangan perawat  dalam mengobservasi maslah- masalah potensial yang tertulis dalam formulir.

(4)   Menyatukan tindakan medis yang rutin dengan rencana tindakan keperawatan.

b.)    Kelemahan-kelemahan atau kerugian:

(1)   Kemungkinan informasi yang  ditulis tidak relevan atau tidak tepat atau tidak sesuai  dengan pesan.

(2)   Rumusan rencana tindakan sering tidak berdasarkan prioritas masalah.

Gambar 6.2

Rencana keperawatan(standar)

Nama :

No. Register:

Ruangan / Rs:

No.	Tgl/jam	Diagnosa keperawatan /masalah kolaborasi	Tujuan dan indikator	intervensi	T.Tdan nama perawat

2.      Dokumentasi rencana asuhan keperawatan berdasarkan diagnosa keperawatan.

Disini dimaksudkan bahwa rencana asuhan keperawatan berdasarka diagnosa keperawatan yang telah dirumuskan secara tepat. Faktor penyebab dan penunjang (berdasarkan tanda dan gejala), umpamanya potensial kekurangan volume cairan sehubungan dengan intake yang kurang.

Contoh rencana keperawatan berdasarkan kebutuhan individual

1.      Nama/jenis kelamin

2.      Umur

3.      Agama

4.      Anggota keluarga

5.      Tanggal masuk

6.      Alasan masuk

7.      Tujuan pelaksanaan.

Diagnosa keperawatan/problem	Tujuan	Target	Perintah keperawatan(rencana keperawatan)	Evaluasi/perkembangan

Acuan utama dalam perumusan rencana tindakan keperawatan ini adalah:

a). Standar parktek keperawatan

b). Kebijakan yang telah digariskan pihak berwenang(pemerintah,institusi ,dll)

c). Prosedur teknis keperawatan

d). Kelengkapan alat-alat keperawatan

e). Kemampuan profesional perawat (pengetahuan,sikapdan ketrampilan)

cara ini mempunyai keuntungan dan kerugian

a)      Keuntungan

(1)   Rencana tindakan keperawatan hanya didasarkan pada diagnosa keperawatan yang relevan, jadi diagnosa keperwatan yang tidak relevan tidak akan muncul rencana tindakan keperawatan.

(2)   Otonomi keperawatan lebih terjamin dimana rencana keperawatan betul-betul murni berdasarkan diagnosa keperwatan atau tanpa diagnosa medis

b)      Kerugian

(1)   Membutuhkan banyak rencana keperawatan untuk masalah-maslah pasien (yang umumnya banyak)

(2)   Tidak atau sukar dihubungkan dengan diagnosa medis

3.      Dokumentasi rencana asuhan keperawatan dengan Komputerisasi.

Pada rumah sakit yang besar sistem komputerisasi ini sudah dilakukan type dokumentasi ini menggunakan suara komputer sebagai sarana utamanya. Dokumentasi type ini mempunyai keuntungan dan kerugian.

1)      Keuntungan:

a)      Informasi dapat dikumpulan dalam satu rencana keperawatan.

b)      Memudahkan perubahan dalam status kesehatan.

c)      Mudah menghapus informasi yang berlebihan.

d)     Mudah dibaca.

e)      Dapat menggunakan tindakan medis sesuai dengan standar yang telah ditentukan.

2)      Kerugian:

a)      Membutuhkan keahlian tertentu dalam komputer.

b)      Mengakibatkan keterbatasan perawat untuk menggunakan tindakan - tindakan  yang telah di progamkan.

c)      Membutuhkan biaya yang lebih besar terutama dalam hal peralatan.

4.      Dokumentasi Keperawatan Berdasarkan Pada masalah

Dokumentasi keperawatan berorientasi pada masalah (problem Oriented medical Record atau disingkat POMR) adalah metode pencatatan rencana asuhan keperawatan pasien dimana beberapa anggota tim kesehatan (dokter, perawat dll) mendokumentasikan masalah – masalah pasien pada kartu yang sama (pada daftar masalah atau diagnose) contoh gambar 6.4

table 6.4

contoh daftar masalah/ diagnosa POMR

Tanggal diagnose	Masalah/diagnosa	Terpecahkan
5-10-1996 7 – 01 – 1996 8 – 01 - 1996	1.      Kejadian cerebrovaskuler (diidentifikasi oleh dokter) 2.      Potensial gangguan integritas kulit sehubungan dengan imobilisasi (oleh perawat) 3.      Tidak siap untuk berjalan(oleh fisioterapi) 4.      Perubahan konsep diri shubungan dengan hilangnya kemampuan menggerakkan tubuh bagian kanan (oleh perawat) 5.      Infeksi saluran kemih(oleh dokter)	7 – 01 – 1996 8 – 01 – 1996 13 – 01 – 1996

Dalam pelaksanaan POMR digunakan metode SOAP atau SOAPIE

1)      Metode SOAP (subjektif,objektif,assessment dan planning). Dalam metode ini ada 4 unsur penting yakni:

a)      Data subjektif ( S )

Yakni apa yang pasien katakan tentang masalahnya.

Contoh : saya tidak berdaya akibat dari stroke

b)      Data objektif ( O )

Yakni apa yang diamati perawata tentang masalah pasien.

Contoh : -      pasien tidak bisa menggunakan kaki kanan

-          Disekitar caccygis tampak kemerahan

c)      Pengkajian atau analisis ( A )

Yakni hasil dari pengkajian dan analisis berebentuk permasalahan pasien.

Contoh : potensial gangguan integritas kulit sehubungan immobilisasi

d)     Perencanaan ( P )

Yakni tujuan yang ingin dicapai dengan rencana tindakan.

Contoh : supaya tidak terjadi decubitus, dilakukan posisi baring kiri dan kanan secra bergantian dan teratur.

2)      Metode SOAPIE

SOPIE ( subjek, objek, assessment, planning, implementasi, evaluasi ) merupakan perluasan metode SOAP dengan implementasi dan evaluasi. Pada hakekatnya SOAP sering dignakan untuk pengkajian dan perencanaan awal, sedangkan SOAPIE dipakai apabila rencana yang sudah dikembangkan menuju kearah implementasi dan evaluasi.

2. penyusunan prioritas diagnosa keperawatan

Urutan prioritas diagnosa yang harus segera ditanggulangi dengan menggunakan beberapa cara antara lain:

a.       Berdasarkan criteria

Menurut Bailon G Salvacion and maglaya S Aracaly ada 4 kriteria:

1.      Sifat masalah

2.      Kemungkinan masalah dapat diubah

3.      Potensi masalh untuk dicegah

4.      Menonjolnya permasalahan

b.      Menurut urutan kebutuhan dasar Maslow

Maslow menggariskan ada 5 tingkatan kebutuhan dasra manusia, yakni :

Pertama           : kebutuhan biologis

Kedua             : kebutuhan rasa aman

Ketiga             : kebutuhan cinta/ kasih ssayang

Keempat          : kebutuhan harga diri

Kelima             ; kebutuhan aktualisasi

Umumnya manusia memprioritaskan kebutuhan pertama dulu baru kedua dan seterusnya. Walaupun demikian ada pula yang tidak mengikuti urutan tersebut, tetapi tidak banyak. Uraian lebih lengkap tentang kebutuhan maslow ini telah diuraikan pada buku motivasi dan ethos kerja.

BAB III

PENUTUP

3.1 KESIMPULAN

Analisis data merupakan kemampuan kognitif dalam pengembangan daya berfikir dan penalaran yang dipengaruhi oleh latar belakang ilmu dan pengetahuan, pengalaman, dan pengertian keperawatan. Dalam melakukan analisis data, diperlukan kemampuan mengkaitkan data dan menghubungkan data tersebut dengan konsep, teori dan prinsip yang relevan untuk membuat kesimpulan dalam menentukan masalah kesehatan dan keperawatan klien.

Diagnosis keperawatan ditetapkan berdasarkan analisis dan interpretasi data yang diperoleh dari pengkajian keperawatan klien. Diagnosis keperawatan memberikan gambaran tentang masalah atau status kesehatan klien yang nyata (aktual) dan kemungkinan akan terjadi, dimana pemecahannya dapat dilakukan dalam batas wewenang perawat.

Intervensi keperawatan adalah tindakan yang dirancang untuk membantu klien dalam beralih dari tingkat kesehatan saat ini ke tingkat yang diinginkan dalam hasil yang diharapkan.

3.2  KRITIK DAN SARAN

Tugas kami sangatlah jauh dari kata sempurna. Karena kami hanyalah manusia biasa yang tak luput dari salah dan khilaf.oleh karena itu kami membutuhkan kritik dan saran yang bersifat membangun sangat kami harapkan terutama dari dosen pembimbing guna perbaikan tugas kami selanjutnya.

DAFTAR PUSTAKA

ü  Potter & Perry.2005.Fundamental Keperawatan Konsep, Proses dan Praktik. Jakarta:Buku Kedokteran EGC

ü  Christensen J. Paula dan Kenny w. Janet, 2009, proses keperawatan aplikasi model konseptual,

ü  Carpenito linda juall, 2000, diagnosa keperawatan, Jakarta: EGC

ü  Ali Zaidin,  2002, dasar-dasar dokumentasi proses keperawatan, Depok:CV. Duta Raflesia

ü  Kozier, 2010, fundamental keperawatan, Jakarta: EGC